Cómo hacer para que los transplantes de órganos duren

La vida de Trent Jackson cambió bruscamente a principios de 2015. El ingeniero informático pensó que tenía gripe. Su entonces esposa, Donna Sylvia, pensaba diferente. Su piel se estaba volviendo de un amarillo dorado oscuro, casi marrón, "como si estuviera obteniendo algún tipo de bronceado extraño", dice ella. El miércoles 28 de enero, Sylvia y el hermano de Jackson, Todd, finalmente convencieron a Jackson para que acudiera a un médico.

Las sospechas de Sylvia fueron confirmadas: el hígado de Jackson había fallado. Sus riñones también se cerraron. Los médicos lo llevaron en ambulancia aérea desde Columbia, Md., Al Hospital Johns Hopkins en Baltimore. Allí, obtuvo 39 puntos en una escala de 40 puntos que mide la probabilidad de que una persona con insuficiencia hepática muera sin un trasplante de hígado en los próximos tres meses.

La gente en su condición a menudo se considera demasiado enferma para la cirugía, dice Jackson. Pero el 15 de febrero recibió un nuevo hígado. "Supongo que decidieron que aparte de estar mayormente muertos, yo estaba bastante saludable".

Jackson, de 53 años, tuvo una segunda oportunidad, pero su terrible experiencia no ha terminado. Toma tres medicamentos todos los días para evitar que su sistema inmunológico ataque al órgano del donante. (Los receptores de trasplantes a menudo toman regímenes de medicamentos desalentadores, pero muchos pueden reducir gradualmente la cantidad de medicamento). A largo plazo, los medicamentos dejan a las personas vulnerables a infecciones, daño renal, cáncer y diabetes tipo 2. Jackson no ha experimentado los efectos secundarios más terribles. Pero el tacrolimus, un fármaco inmunosupresor, hace que le tiemblan las manos, y un esteroide que toma causó cataratas, para las cuales necesitó cirugía el año pasado.

Por poderosas que sean las drogas, no son un recurso de rechazo infalible. En los tres años transcurridos desde su trasplante, Jackson fue hospitalizado dos veces por rechazo agudo. Con el humor de la horca, Jackson, que ahora vive en Carrsville, Virginia, bromea: “La buena noticia es que tengo un gran sistema inmunológico. La mala noticia es que ahora intenta matarme todos los días ".

Jackson no está solo. En los primeros ocho meses de 2018, 24,214 personas en los Estados Unidos recibieron un órgano donado. En total, más de 354,000 personas viven en los Estados Unidos con órganos trasplantados, la mayoría de los cuales están resignados a tomar medicamentos inmunosupresores por el resto de sus vidas.

Antes de las drogas, las personas que recibían trasplantes a menudo morían dentro de un año, dice Andrew Cameron, un cirujano de trasplantes de Johns Hopkins. Después de la introducción del medicamento ciclosporina en 1983, aproximadamente el 80 a 85 por ciento de los receptores de trasplantes sobrevivieron el primer año. Ese número no ha cambiado mucho en los últimos 40 años, dice Cameron.

La supervivencia a largo plazo es el desafío más grande. De los 1,456 trasplantes de pulmón de EE. UU. En 2007, 1,045 habían fracasado en 2017. En el lado positivo, aproximadamente el 55 por ciento de los riñones trasplantados, el 57 por ciento de los hígados y el 60 por ciento de los corazones sobreviven una década completa.

Cameron y otros investigadores están buscando formas de ayudar a que más pacientes de trasplantes vivan más sanos y por más tiempo, sin toda una vida de medicamentos. Por ahora, los investigadores todavía están experimentando para enseñar al sistema inmunológico de un paciente a hacer la vista gorda o incluso a recibir al órgano extraño. Los científicos se están uniendo a los sistemas inmunitarios de los donantes y receptores, acelerando ciertas células inmunes calmantes e incluso haciendo que el órgano del donante se parezca mucho más al paciente.

La clave de la aceptación.

Esta lucha para prevenir el rechazo ha estado ocurriendo desde que los médicos comenzaron a transplantar órganos internos en la década de 1950, comenzando con los riñones. Hoy en día, los trasplantes también incluyen hígados, corazones, pulmones, intestinos, páncreas y tejidos como la piel, los huesos y los tendones. En 2014, manos y caras se convirtieron en una opción. Los médicos recientemente trasplantaron un pene y un escroto para un veterano estadounidense herido en Afganistán ( SN Online: 4/24/18 ).

1954 : en el primer trasplante de órganos exitoso, Richard Herrick (abajo, izquierda) vivió ocho años después de recibir un riñón de su gemelo idéntico, Ronald (derecha).

Década de 1960 : trasplantes exitosos de hígado, páncreas, corazón y médula ósea.

1983 - La FDA aprueba la ciclosporina para tratar el rechazo de órganos.

1998 - Primer trasplante de mano exitoso, en Francia.

1998 - El Hospital General de Massachusetts comienza a combinar los trasplantes de riñón y médula ósea.

2005 - Primer trasplante parcial de cara, en Francia.

2010 : el primer trasplante de cara completo exitoso para una víctima accidental de disparo (tomas de imágenes tomadas antes de la cirugía) se completa en Barcelona el 20 de marzo.

Debido a que la piel trasplantada tiene una alta probabilidad de provocar un ataque inmune, los investigadores se mostraron escépticos de que las caras o las extremidades podrían trasplantarse, dice Cameron. Pero las personas que han recibido trasplantes de cara y mano han necesitado sorprendentemente pocos medicamentos para minimizar el rechazo. Un receptor recibe un poco del sistema inmunológico de un donante, en forma de células madre de la médula ósea que producen sangre en los huesos de la mandíbula, la mano o el brazo del donante.

Las células madre en la médula ósea dan lugar a células del sistema inmunológico que patrullan el cuerpo y deciden qué pertenece y qué no. Tener algunas de las células inmunitarias del donante hace que el cuerpo del receptor vea el tejido del donante como parte de sí mismo ( SN Online: 3/7/12 ). Si bien los combos de médula ósea y trasplante de órganos son poco comunes y aún experimentales, los médicos de Johns Hopkins pensaron que las infusiones de médula ósea después de la cirugía le darían al pene y el escroto trasplantados la mejor oportunidad de sobrevivir.

Tres grupos de investigación han desarrollado sus propias versiones de esta táctica combinada del sistema inmunológico para trasplantes de riñón, con algunos resultados prometedores. Los sistemas inmunes combinados se denominan "quimeras mixtas" para el mítico híbrido que respira fuego con una cabeza de león, el cuerpo de una cabra y la cola de una serpiente. Las pruebas en un pequeño número de pacientes se han realizado durante más de una década en la Universidad de Stanford, el Hospital General de Massachusetts en Boston y en una empresa conjunta de la Universidad de Louisville en Kentucky y la Universidad Northwestern en Evanston, Illinois.

"Ha habido varios grados de éxito", dice John Scandling, un nefrólogo de trasplantes en el Stanford University Medical Center. "Todavía es mucho un trabajo en progreso".

Un problema es que las células inmunes trasplantadas no siempre duran mucho. En 2005, el grupo de Stanford dio a 29 pacientes trasplantes de médula ósea junto con riñones de donantes vivos compatibles. (Los riñones y los hígados de donantes vivos duran más que los de donantes fallecidos). Los donantes y receptores emparejados tienen las mismas versiones de proteínas llamadas antígenos de leucocitos humanos o HLA.

Esas proteínas ayudan al sistema inmunitario a distinguir las células que pertenecen al cuerpo de los invasores, como los virus, las bacterias y las células de otras personas. El rechazo de un órgano de un donante es más probable cuanto más desajustes de HLA tenga un paciente con el donante.

Solo nueve de los receptores de médula ósea todavía tienen sistemas inmunitarios de parte del donante. Pero incluso ser una quimera temporal puede ayudar a las personas a aferrarse a los órganos de los donantes. De los 29 pacientes en el ensayo, 23 han podido dejar de tomar medicamentos inmunosupresores sin rechazar el riñón hasta nueve años, informaron Scandling y sus colegas en May Human Immunology . Eso incluye a 14 que comenzaron con sistemas inmunes combinados, pero finalmente perdieron las células de la médula ósea del donante.

Puntos de partido

Las células están tachonadas con HLA o antígenos de leucocitos humanos, que ayudan al sistema inmunitario a decidir qué células forman parte del cuerpo. Los HLA vienen en muchas variedades y se heredan como un conjunto de una A, una B y una DR de cada padre. Es más probable que las personas encuentren una coincidencia perfecta o parcial, con menores probabilidades de rechazo, entre los hermanos.

Sin embargo, las personas que no están bien emparejadas con sus donantes pueden tener una experiencia diferente. Tome a Irene Bacani, una contadora en Livermore, California, que necesitaba un riñón a fines de 2013. Su hermana, Rezah Burgess, solo una pareja de HLA parcial, aceptó donar una de las suyas. El equipo de Scandling les ofreció a las hermanas la oportunidad de participar en un estudio de células madre de médula ósea de Stanford.

"Mi hermana dijo de inmediato: 'Hagamos esto'", dice Bacani, de 53 años, que estaba menos entusiasmada. Los médicos le dijeron que necesitaría radiación para matar algunas de las células de la médula ósea y dejar espacio para la de su hermana.

Bacani estuvo de acuerdo en última instancia porque existía la tentadora posibilidad de que, algún día, no necesitaría tomar medicamentos inmunosupresores para conservar el regalo que su hermana le había dado. "Pensé, si no lo intento, siempre voy a estar pensando, '¿y si?' ”El 30 de noviembre de 2015, Bacani recibió un riñón de su hermana, seguido de radioterapia y luego parte de la médula ósea de su hermana.

Hoy, menos del 2 por ciento de las células sanguíneas de Bacani provienen de la médula ósea de su hermana. Eso es suficiente para reducirla a una dosis diaria de un medicamento, tacrolimus, pero no lo suficiente como para dejarlo sin drogas.

La historia de Bacani es típica de los pares de donantes y receptores no coincidentes en el estudio de Stanford. Ninguno de los participantes que no coinciden con el HLA ha podido detener los medicamentos durante más de varios meses antes de que estalle el rechazo renal.

Un puñado de pacientes en un pequeño estudio de trasplantes de riñón no coincidentes de HLA en Mass General disfrutaron de años sin medicamentos inmunosupresores gracias a un trasplante de médula ósea de corta duración, Hajime Sasaki y sus colegas escribieron en May Human Immunology . Siete de 10 pacientes dejaron las drogas. Tres de los siete tuvieron que volver a tomar los medicamentos cinco a ocho años después de dejarlos caer, ya sea porque la enfermedad renal regresó o por un rechazo crónico.

Investigadores dirigidos por los cirujanos de trasplante Suzanne Ildstad de la Universidad de Louisville y Joseph Leventhal de Northwestern pueden haber manejado ese problema. De los 31 pacientes que recibieron médula ósea y el riñón de un donante vivo, 23 han mantenido el sistema inmunitario del donante, y 22 de ellos han no se necesita medicamentos inmunosupresores durante ocho meses a casi siete años, los investigadores informaron en mayo en Human Immunology . Entre los siete pacientes que se aferraron a la médula ósea del donante solo por un momento, cinco se han reducido a un solo medicamento de baja dosis, dice Ildstad, quien también es director ejecutivo de la compañía de biotecnología Regenerex.

Incluso si los pacientes no pueden detener completamente los medicamentos, reducir la cantidad de medicamento es una victoria en su libro.